肿瘤的化学药物治疗(包括传统化疗、靶向药物、免疫药物等)在恶性肿瘤综合治疗中的地位越来越重要,但抗肿瘤药物均有其适应症和毒副反应。本特色门诊将根据肿瘤患者的身体状况、肿瘤特征以及合并的基础疾病等,制定传统化疗、靶向药物及免疫药物等综合治疗方案、诊治药物不良反应及进行治疗后随诊。为肿瘤患者提供以药物治疗为主的个体化医疗服务。开诊时间:2017年9月1日1.出诊医师:李利亚主任医师祁志荣主治医师 刘青医师2.出诊时间:周一下午 13:00--17:003.出诊地点:中西医结合肿瘤科门诊五诊室(门诊3楼)4.挂号方式:门诊挂号5.咨询电话:010-84205264
CEA是存在于结直肠癌、正常胚胎肠道、胰腺和肝内的一种蛋白多糖复合物。研究发现:在良性肿瘤患者中,血清CEA阳性率低于1%; 而在恶性肿瘤患者中,CEA阳性率随肿瘤进展而升高,当肿瘤发生淋巴结转移时,患者血清CEA阳性率可达50%以上,当肿瘤出现远处转移时,患者血清CEA阳性率可达75%以上。当CEA检测高于100ug/ml时,肿瘤几乎都已发生远处转移。术后CEA水平是结直肠癌患者的独立预后因素,目前对术后CEA的正常值以5ug/ml为参考标准。CT, MRI和PET-CT对于小于1cm的病灶敏感性有限,因此,肿瘤标志物升高是早于影像学的复发或转移证据.CEA水平升高的处理结直肠癌切除术后CEA水平升高的处理,应该包括结肠镜检查、胸部、腹部和盆腔CT扫描,以及详细的体格检查,也可以考虑PET-CT检查。当CEA水平升高而影像学检查结果正常时,推荐每3个月重复一次CT扫描,直至发现病灶或CEA水平稳定或下降。CEA水平持续升高,但高分辨CT扫描结果阴性的患者,可以进行PET-CT扫描。CEA水平升高而其他检查结果为阴性的患者,不建议进行所谓的“盲目”或“CEA指导的”剖腹探查术或腹腔镜检查,亦不推荐使用CEA抗体放射标记的闪烁成像术。
结直肠癌的发病与社会环境、生活方式(尤其是饮食习惯、缺乏体力活动)、遗传因素相关。年龄、大肠息肉史、溃疡性结肠炎及胆囊切除史也是结直肠癌的高危因素。1.饮食因素 尽管肿瘤受遗传因素影响,但是80%的肿瘤都与包括饮食在内的环境因素有关。目前认为,动物脂肪和蛋白质摄入过高,食物纤维摄入不足,是结直肠癌,尤其是结肠癌的主要高危因素;而饮食中的其他营养素包括维生素A、C、D和钙等是有益的因素。而叶酸和蛋氨酸可以降低结肠癌患病危险。Whelan在研究腺瘤复发时观察到补充多种维生素、维生素E和钙平均31个月内,均能使新腺瘤发生的危险率降低40%~50%。这提示通过简单地补充维生素和矿物质可预防大肠腺瘤和癌的发生。目前的研究认为大肠癌的发病率与总蛋白,尤其是动物蛋白正相关,与植物蛋白负相关。一些动物实验也发现大豆可以降低大肠癌的危险性。2.体力活动、肥胖 能量摄入、新陈代谢率、体力活动和各种体型或肥胖的度量标准都是紧密相连、互相影响的。若不把他们作为一个整体,则很难用数量来确定或表示每个因素在致癌危险中所起的作用。流行病学认为,长年久坐办公室而很少从事体力活动,是患大肠癌的一种危险因素,而体力活动可以降低大肠癌的危险性,是最重要的保护因素之一。既往研究发现BMI与结肠癌,尤其是男性结肠癌的危险性升高相关,而在女性中这种关系则表现得较弱。BMI与直肠癌的危险性之间未发现明显相关性。3.遗传因素研究证实,有结直肠癌家族史的人群比一般人群患结直肠癌的危险性高,一级亲属患结直肠癌的人患该病的危险性比一般人群高2倍,而且患病年龄明显提前。由于家族遗传因素引发的大肠癌约占10%~20%,这些遗传家族主要为家族性腺瘤性息肉病、Gardner综合征和遗传性非息肉性结肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC)综合征。除了这些外,还有部分散发性大肠癌具有遗传背景。遗传性结直肠癌大致分为两类,即息肉性(多发息肉)和非息肉性。这类结直肠癌具有常染色体显性遗传特性。(1)家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis ,FAP):结肠腺瘤性息肉包括FAP和Gardner综合征。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉,严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉,息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等,常密集排列,有时成串、成簇。发病初期无明显症状,随着息肉的增多、增大,患者可出现腹部不适、腹痛、大便带血或带黏液、大便次数增多等表现。家族性腺瘤性息肉病如不予治疗,不可避免地出现癌变,且可表现为同时多原发性肠癌。(2)遗传性非息肉病性结直肠癌,遗传性非息肉病性大肠癌(hereditary non-polyposis colorectal cancer,HNPCC)。家族中异常基因携带者早期发生结直肠癌(平均年龄44岁),多为右侧结肠癌,同时性和异时性多原发癌也较多见,子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌等其它部位的恶性肿瘤亦明显高于正常人群。HNPCC的发生率尚不清楚。据估计,美国HNPCC的发生率可能介于1/200~1/1000,可能占大肠癌的4%~13%。4.疾病因素 大肠息肉史、慢性结肠炎性疾病及胆囊切除术史等也与大肠癌的发生有关。慢性大肠炎如溃疡性结肠炎、Crohn病患者发生肠癌的几率高于一般人群,炎症在增生性病变过程中,常伴有慢性溃疡或形成炎性息肉等,据资料统计,有结肠息肉的患者,结肠癌发病率是无结肠息肉患者的5倍。而个人肿瘤史、感染、血吸虫病、糖尿病等也有一定相关性。5.药物因素 现代研究有越来越多的证据提示激素替代疗法(HRT)与降低结直肠癌的危险性有关,但仍需进一步研究明确HRT的作用。同时研究表明非甾体类抗炎药(NSAID)具有明显的抗肿瘤作用,实验表明NSAID对化学致癌物诱发的肿瘤具有明显的抑制作用,在体外可抑制结肠癌等细胞株的增殖。6.其他因素:(1)年龄因素:结直肠癌可以发生在任何年龄,但90%都发生在50岁以上,而且年龄越大,患结直肠癌的危险性越高。(2)吸烟:吸烟是多种致癌物质的主要来源,包括杂环胺、亚硝胺。考虑吸烟在某些方面与结直肠癌的危险性之间是一种生物学上的关系。(3)饮酒:许多队列研究和病例对照研究都认为酒精摄入与结肠癌的危险性有关。此外,酒精与结直肠腺瘤危险性升高相关。(4)职业暴露:有研究发现,从事与石棉暴露相关职业的人易患大肠癌。动物实验也证实,石棉在通过消化道时能够穿透肠粘膜。本文系李利亚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响,便秘已成为日常生活中越来越常见及不容忽视的病症之一。根据流行病学调查结果[1],我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达15%~20%,且发病率随年龄上升而增加。便秘是癌症患者常见的症状之一,目前国内尚缺少便秘发病率的准确数据,据国外对宁养院中癌症患者接受便秘活性药物治疗情况的研究表明[2],约70%~100%患者的便秘需要接受治疗。便秘是肿瘤患者“额外”的痛苦,更是阿片类止痛药物使用的“瓶颈”。是否重视并积极处理便秘,是肿瘤医师人文素质的体现;成功预防便秘, 是成功控制癌痛的前提条件;而肿瘤患者的生活质量,也部分取决于便秘问题的解决。1 人体正常排便过程1.1 中医学对人体消化过程的认识中医学认为,人体是一个有机的整体,各脏腑、组织、器官以经络为通道,在各脏腑组织之间,相互传递着各种信息,在气血津液环周全身的情况下,形成一个非常协调的统一整体。因而传化水谷的过程,亦需要各个脏腑之间相互配合,需要不断地受纳、消化、传导和排泄,虚实更替。《素问·经脉别论》对饮食在人体内的代谢过程有比较详尽的阐述:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于府。府精神明,留于四藏,气归于权衡。”指出了食物的消化、吸收、输布过程,即食物经过胃的受纳腐熟之后,转化为水谷精微,通过脾的“散精”作用,将水谷精微输布于五脏六腑、筋经皮毛,对各脏腑组织进行滋润濡养。其中,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱;水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。”则指出了水饮在人体的输布代谢过程,即水饮进入胃腑,通过脾的散精作用,将水饮精微上输于肺,通过肺朝百脉的作用,宣发水液以濡润周身,肃降水液以下输膀胱,如此水饮精微布达一身上下内外,全面地对人体进行滋养。1.2 西医学对人体正常排便过程的认识西医学认为与排便有关的主要器官包括小肠、结肠、直肠和肛门,它们对排便功能的影响依次增加。排便过程同时受许多神经参与调节,胃肠道的神经支配可分为外来和内在两部分,其中外来神经支配主要通过躯体运动神经或自主神经系统来完成。消化道大部分是由自主神经控制,包括交感神经和副交感神经系统两部分,前者主要作用是抑制胃肠运动,而副交感神经兴奋多使得胃肠运动增强,腺体分泌增加。胃肠的内在神经又称为肠神经系统(enteric nervous system),由两种神经丛组成,一种是位于胃肠壁粘膜下神经丛(Meissner神经丛),可释放乙酰胆碱和血管活性肽;另一种是位于环行肌与纵行肌层之间的肌间神经丛(Auerbach神经丛),其中有以乙酰胆碱和P物质为递质的兴奋性神经元,也有以血管活性肠肽(VIP)和一氧化氮(NO)为递质的抑制性神经元。排便反射是一个复杂的综合动作[3,4],当直肠腔内压力上升可刺激直肠壁内感受器及其附近感受器产生神经冲动,经盆神经、腹下神经到达S2~4的排便低级中枢,同时冲动由脊髓丘脑束上行达丘脑,最后至大脑皮质进入旁中央小叶,丘脑下部及脑干的排便反射高级中枢。如环境许可,大脑皮层即发出冲动使低级排便中枢兴奋增强,由该中枢发出的冲动沿盆神经的副交感纤维传出,引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩,肛门内括约肌舒张,减少粪便下排阻力,当粪便进入直肠后,肛提肌群松弛,直肠肛管角变直,会阴下降,粪便继续下移,最后肛门外括约肌松弛,粪块排出体外。2 便秘的基本概念便秘是人类认识最早的病症,历代中医文献对便秘有不同的叙述,《黄帝内经》称之为“大便难”、“后不利”、“大便涩滞”等,《素问·玉机真脏论》[5]中指出“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀,此为五实。”《伤寒论》分为“阳结”、“阴结”和“脾约”,后世又有“风、气、寒、热、湿秘”和“风热燥”等学说,至清代《杂病源流犀浊》才首见“便秘”这一病名[6]。便秘是人体阴阳、脏腑、气血、情志失调而引起粪便滞留于肠间,患者常有粪便干结、排便困难或不尽感,在不用通便药时,排便次数显著减少。一般两天以上无排便可提示便秘存在,如果每天均排大便,但排便困难且排便后仍有残便感,或伴有腹胀,也应纳入便秘的范围。按病程或起病方式,便秘可分为急性便秘和慢性便秘(chronic constipation),慢性便秘为长时期的反复便秘,其发病可以是由急性便秘长期不愈转化而来,亦可以是在发病初起即为慢性便秘,后者于慢性疾病所致的便秘中多见,也是临床中常见的类型。关于慢性便秘,目前各国消化学界对其认识不一,但仍以Rome II诊断标准为基础,Rome II[7]是关于功能性胃肠疾病的一系列诊断标准,其中对慢性便秘的定义为:具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状:(1)>1/4的时间有排便费力,(2)>1/4的时间有粪便呈团快或硬结,(3)>1/4的时间有排便不尽感,(4)>1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻,(5)>1/4的时间有排便需用手法协助,(6)>1/4的时间有每周排便<3次;不存在稀便,也不符合IBS的诊断标准。慢性便秘可分为慢传输型(slow transit constip-ation, STC)、出口梗阻型(outlet obstructive constipation, OOC)和混合型。3 癌症患者便秘原因3.1 中医学对便秘病因病机的认识3.1.1 传统论述《内经》[5]提出:“五脏者藏精气而不泻,六腑者传化物而不藏”,《内经》同时提到:“大肠者,传导之官,变化出焉。”六腑以通为用,大肠乃六腑之一,以降为顺,以通为用,故便秘一病,多责之于大肠,认为便秘乃大肠传化糟粕功能失司所致,同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关,其中又以肺脾关系最为密切[8]。《内经》称便秘为“大便难”、“后不利”,认为其与脾胃受寒、肠中有热等有关,如《素问·厥论》曰:“太阴之厥,则腹满瞋胀,后不利”。《素问·举痛论》曰:“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦竭,则坚于不得出,故痛而闭不通矣”。汉代张仲景认为便秘与寒、热、气滞有关,在《伤寒论》中即根据便秘的不同特征,以“阴秘、阳秘、脾约”为纲,创立了阴、阳、虚、实、寒、热秘的辨证论治学说。《诸病源候论卷之十四·大便难候》曰:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实,谓三焦不和,则冷热并之家,大便也难,所以尔者,为津液枯竭,致令肠胃干燥”,指出了便秘与五脏不调、阴阳寒热虚实均有关系。刘完素在《素问玄机原病式》中指出:“风、热、火,同阳也;燥、湿、寒,同阴也。又,燥、湿,小异也。……故火胜金而风生,则风能胜湿,热能耗液而反寒,阳实阴虚,则风热胜于水湿而为燥也。热燥在里,耗其津液,故大便秘结,消渴生焉。”认为六淫侵袭,每致热燥在里,阴津不足,大肠津亏,肠道干涩,大便燥结。《杂病源流犀浊·大便秘结源流》强调:“大便秘结,肾病也”;清代《石室秘录》曰:“大便秘结者,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”均指出大便秘结与肺、肾有密切关系。《景岳全书》指出:“老人便结,大都皆属血燥。盖人年四十而阴气自半,则阴虚之渐也。此外则愈老愈衰,精血日耗,故多有干。”“秘结证,凡属老人、虚人、阴脏人,及产后、病后、多汗后,或亡血、失血、大吐、大泻之后,多有病为燥结者。盖此非气血之亏,即津液之耗。”又《医学正传·卷之六·秘结》指出:“便秘……又有年高血少,津液枯涸,或因有所脱血,津液暴竭,种种不同,固难一例而推焉。”关于产妇,《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》曰:“新产妇人有三病:一者病痉,二者病郁冒,三者大便难”,认为老年之人、产后妇人、体质虚弱、病后、素体多汗、小便过多、失血吐泻等凡致阴血亏虚,津液耗伤者,均可致大便秘结。此外,张雪燕[9]等认为瘀血在便秘发病过程中的影响不容忽视。究其发病机理,瘀血阻于肠络,血瘀津涩,肠燥而传导失常可致便秘;认为便秘大多病程较长,“久病必虚,久病兼瘀”。许立涛等[10],杨晓海[11]亦提出便秘多由气血亏虚引起,而气为血之帅,气虚则推动乏力;温煦不足,则气血运行失常,产生瘀血,瘀血一旦形成则影响气机升降致肠道传化功能障碍而引起便秘。而大便日秘久积,势将影响肠腑气血运行,又加重瘀血或导致瘀血形成,便秘致瘀血,血瘀又致便秘,形成恶性循环。《伤寒论》257 条“……假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。”王彦辉等[12]认为感湿热之邪,蕴结肠道或过食肥甘厚昧、过量饮酒致湿邪内生,抑或情绪紧张、情志不遂导致气机不畅,湿邪内生。上述三种原因常互为因果,致大肠传导失司。总之,中医学认为导致便秘的原因很多,目前大多数医家认为[8]便秘的外因多责之于六淫之邪来犯,以燥、热、湿为主因;内因责之于情志失和,气机郁滞;不内外因责之于饮食不节,劳逸不当等。同时,瘀血、痰浊、水湿、体虚、误治等亦可致便秘的发生。此外,便秘的发生尚与地域、年龄、性别、体质、生活习俗等相关[13]。3.1.2 癌症患者便秘的病因病机癌症患者之所以发生便秘,与癌症本身特点有很多关联。传统中医学认为恶性肿瘤为人体正气虚损后,外邪六淫不正之气乘虚而入,导致机体脏腑气血阴阳失调,出现气滞血瘀、痰湿结聚、热毒内蕴等病理变化,日久而成积块[14]。如明·张景岳说:“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”《诸病源候论》说:“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,搏于腑藏之气所为也。”《外证医案》中也明确指出:“正气虚则成岩。”《内经》云:“阳化气,阴成形。”积之所成,阳虚不能化也。《医宗必读》谓:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”由此可看出,正气虚弱是恶性肿瘤形成和发展的根本条件,是各种恶性肿瘤的病理基础,而一经发病,各种病因及病理产物则更伤正气,其虚益甚。正气虚弱亦是肿瘤患者便秘的重要病理基础,气虚致传送无力,“气血同源”,气虚致血虚肠道干涩、阴寒凝结等[8]。张霆[15]等人认为肿瘤虽然是局部病变,然“邪之所凑,其气必虚。壮人无积,虚人则有之,脾胃虚弱,气血两虚,四时有感,皆能成积”,脏腑津液亏耗,气血瘀滞是其发生便秘的重要病理基础;黄蔚[16]认为大肠正常传导功能有赖于气之推动、津之滋润、血之濡养,癌症病人多为晚期,反复手术、放化疗后素体已虚,多种致病因素作用于人体,使人体气血阴阳俱虚,气虚推动乏力,血虚津亏则胃燥肠枯,肠道失濡,便秘遂生。孙广全[17]等认为,癌症患者多为年高卧床者,年老则肾精亏虚,肾阳不足,不能温润在肠,阴寒凝结;肾阴不足,津液干枯,大便干结,而致便秘。另外,王彦辉[12]等指出使用化学治疗药物,对消化道粘膜有直接的刺激作用,患者容易出现脾胃气机升降失调、湿邪内生的症状,如恶心呕吐、便秘等。何清清等[18]认为平素久坐少动、或有腹部手术史、或情志不舒等,可致气滞湿阻型便秘。总之,癌症患者便秘多以虚为本,病程中可与气滞、血瘀、痰湿、郁热、津亏、血虚等同时存在,各因素之间互相影响,导致便秘反复难愈。阿片类药物是引起和加重癌症患者便秘的重要原因之一。传统中医理论认为,阿片味辛、苦、酸、涩,性温、燥,有毒,气香走窜,入十二经,有书记载:“阿片……吸之入口,直行清道,顷刻而遍一身……”[19]。朱伟等人认为[20],阿片或从肌肉、血脉进入人体内部,因其辛香走窜,人身上下无处不到,“邪之所凑,其气必虚”,主要影响了人体的“气”和“津液”两个方面。“气”包括两个方面,即气虚和气郁。阿片温燥,直接耗伤人体津液,加上脾胃生化之源不足,造成津液虚损;刘菊妍等人[21-23]认为阿片类药物严重损及肾阳,造成温煦推动功能减弱、脏腑功能衰退、精神不振等症状。现代研究证实,阿片类药物依赖的主要病机是“肾阳虚损,瘀血阻滞”,这也成为引起便秘的主要原因之一;杨旭荣[24]提出阿片类药物严重损害了人体脏腑经络的生理功能,影响了气血津液的正常运行,如扰乱气机运行,会导致气滞血瘀;元气运行失度,耗损过多,行血无力,出现气虚血瘀;津液不能正常输布,则停聚成痰。痰瘀互结为病,内而五脏六腑,外至皮肉筋骨,影响广泛,变化多端;杨氏等[25]认为由于阿片辛香苦涩,性燥热而有毒,长期吸入则会妄动真元,暗耗元气,损伤阴液,而致气阴两虚证;同时由于阿片敛降收涩作用较强,久服必扰乱气机而致气机逆乱。吴氏等[26]则提出,鸦片味苦,香,性涩,长期吸入耗损气血津液;又苦而生火,涩而凝滞,香而耗气,出现气虚、火旺、津亏、血瘀等证。纵观诸家之言,不难看出,中医认为,阿片从肌肉、血脉进入人体内部,其性温燥、辛香走窜,导致气血运行紊乱,诸燥丛生;阿片类药物性剽悍,善于走窜,能阻遏或扰乱人体阳气的运行,尤其是引起大、小肠气机不利,导致便秘。3.2 西医学对便秘的病因及发病机制的认识西医学认为,便秘可因神经系统异常或肠道平滑肌病变及肛门括约肌功能异常所致,腹肌和盆腔肌功能异常也会导致便秘。导致便秘的原因复杂多变,具体到癌症患者,可分为以下几类:3.2.1 肿瘤本身的影响Myra Woolery[27]等人认为,腹盆腔原发或转移性肿瘤可引起肠道阻塞,使肠内容物通过受阻,以致到达直肠的粪便很少,不能触发排便反射而引起便秘;或因肠道外肿瘤压迫肠道引起便秘。另外,当肿瘤侵犯腰椎引起脊髓损伤或当肿瘤侵及神经致神经受损时,也可引起排便的动力肌不同程度受损而致排便动力减弱;同时传导神经受损,便意冲动不能传至大脑产生排便反射,而使大便滞留引起便秘。3.2.2 肿瘤间接因素的影响钱军[28]等人指出,化疗开始后,患者为了增加营养,进食高脂肪、高蛋白、低纤维素食物,致粪便在肠道内移动缓慢,大便干燥,硬结成块;或因进食过少或饮食过于精细,纤维素含量不足,对结肠运动的刺激减少;另外,由于生活规律、周围环境的改变和精神紧张等因素,使排便习惯受到干扰;第三,长期卧床,活动减少,致肠蠕动减慢;慢性消耗、营养不良或衰老体弱等导致肌肉萎缩或肌力减退亦是导致便秘的重要原因。3.2.3 医源性便秘阿片类止痛药是其中重要原因之一,临床上将此型便秘称之为阿片类药物引起的肠道功能障碍(OBD)。胃肠道内存在大量阿片肽,当阿片受体作用于中枢神经系统时主要产生镇痛作用[29],而在胃肠道激活[30]则使得整个胃肠道的平滑肌痉挛,引起胃排空延迟;同时大小肠道变得高渗,节律性蠕动及肠管纵向推进性收缩减弱,肠排空时间延迟,肛门括约肌痉挛而引起粪便传输延迟。受体作用于胃肠道亦可使胃肠道腺体分泌减少,粪便硬结;同时,由于粪便在结肠停留时间过长致水分过度吸收,亦可引起粪便硬结难解。再者,排便反射受大脑的排便反射高级中枢控制,阿片类物质有很强的中枢抑制作用[29],使得排便反射不敏感,引起便秘。具有植物神经毒性的化疗药物均可引起便秘,甚至麻痹性肠梗阻,最常见的药物为长春碱类、鬼臼毒素类;化疗时为了预防和治疗恶心、呕吐而常规应用5-HT3受体拮抗剂等止吐药,这类止吐药可抑制胃肠蠕动导致便秘;有些便秘患者长期过量服用泻药,引起肠道粘膜的损害、结肠平滑肌萎缩和神经损害,同时使肠道对泻药的敏感性减弱,形成对泻药的依赖性和耐受性[28],最终导致严重的便秘;再者,某些其它药物如利尿药、铋剂、制酸剂、抗抑郁药、抗胆碱能药物等均可引起便秘。3.2.4 心理因素张侠[31]等人提出,恶性肿瘤患者往往存在焦虑、紧张、抑郁的心理,这些消极情绪可引起或加重植物神经功能紊乱,影响胃肠道的运动和内分泌功能,导致胃肠动力性疾病和功能紊乱;同时,消极心理也可影响食欲,患者进食减少,不足以引起排便反射,从而引起便秘。3.2.5 年龄因素北京军区总医院曾对该院798例肿瘤患者进行便秘发生率分析[31],发现71~80岁组患者便秘发生率明显高于其他年龄段组患者。这是由于年龄大于60岁患者肠道功能衰退,消化液分泌减少,进食差,加之长期卧床胃肠蠕动减缓等原因,极易发生便秘。3.2.6 其他原因(1)合并其他慢性疾病,如糖尿病、甲状旁腺功能亢进或甲状腺功能减退时肠道肌肉动力减弱;(2)代谢紊乱:如低血钾、高血钙等。根据目前临床常见癌症患者便秘特点,我们可将其归属为慢性便秘中慢传输型便秘(STC)的范畴,此类型便秘常有排便次数减少,少便意,粪质坚硬,肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便。肠电活动研究表明,此型便秘患者空腹及餐后结肠推进性电活动明显降低,肠内容物通过缓慢,直肠充盈速度减慢,导致直肠的反应性降低,甚至迟钝;同时由于肠内容物在结肠滞留时间过长,水分过度吸收,粪便干结,加重了排便的困难。多数学者认为结肠神经系统的病理改变是导致结肠慢传输的主要原因,Tomita的一项研究[32]发现,此型患者的结肠平滑肌对乙酰胆碱能刺激后的收缩反应明显低于正常人,而对肾上腺素的松弛反应却强于正常人,表明支配平滑肌的胆碱能神经明显减少。国内有研究发现[33],STC患者结肠阿片受体含量明显增加,结合位点增多,促进抑制性非肾上腺素非胆碱能神经递质的释放,从而抑制平滑肌运动;也有人发现STC的乙状结肠壁内血管活性肽和P物质含量明显降低[34,35],提示其传输障碍可能与肠壁内血管活性肽和P物质能神经元功能障碍有关。还有部分患者可归属为出口梗阻型便秘(OOC),此型便秘特点为排便费力、不尽感或下坠感,排便量少,有便意或缺乏便意;肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便。此型便秘是一组多源性功能障碍,以盆底肛门痉挛最为多见,在排便过程中,盆底横纹肌主要是耻骨直肠肌和肛门外括约肌不能松弛,甚至出现异常的矛盾收缩,导致直肠肛管角变锐,肛管压力上升,粪便排出困难。近来有研究表明此型便秘亦可由肛门内括约肌失弛缓所致[36],肛门内括约肌不能松弛,而直肠肛门括约肌抑制性反射的最小松弛容积(MRV)和肛管括约肌功能长度却明显增加,造成肛管舒张不良,粪便滞留直肠,引起排便困难。另外,直肠感觉功能亦是OCC的重要病变之一,有报道慢性便秘患者的直肠便意阈值和直肠最大耐受量较正常人明显增高[37],表明内脏运动神经和容量感受神经受损,引发直肠对容量刺激的异常迟缓反应,导致直肠感觉功能减退,因缺乏便意而不能发动排便反射。4 癌症患者便秘的治疗4.1 中医对癌症患者便秘的治疗4.1.1 辨证论治如上文所述,癌症患者便秘多以虚为本,虚实夹杂,而虚证便秘多属中医理论中的“阴结”,究其病机多责之气血阴阳亏虚,肠道传导无力或肠燥失润而秘,治疗时应从整体出发,针对病因,遵循“虚不胜攻,借补为通”的原则,合理采用“补”、“润”、“通”三法兼施的方法[38]。目前临床上我们常将虚性便秘分为三型[8]:(1)气虚便秘:以黄芪汤为主方补气健脾,润肠通便;(2)血虚便秘:以润肠丸加减以养血润燥,滋阴通便;(3)阳虚便秘:常以济川煎为主方加减用以温阳通便。各个医家又常根据临床所见病症特点有所发挥。李华[39]等提出“五脏皆令人秘”的观点,治秘过程的始终尤重视肺、脾、肾三脏之调理,兼顾疏利三焦、通腑化瘀等方面,将虚秘按以下四型辨证论治:气虚型治宜补脾益肺,益气润肠,以枳术汤合黄芪汤加减为主方: 生白术30~120g,枳实15~30g,黄芪30~60g,党参、茯苓各12g,制附片3g,炙甘草、升麻各6g,荷叶、莱菔子各9g,火麻仁30g;血虚血燥型,治当养血润燥,以润肠丸合四物汤加减:熟地15~24g,制首乌9~15g,白芍12g,陈皮、当归、桃仁各9g,火麻仁30g,酒大黄6~20g,升麻、砂仁、炙甘草各 6g;阴虚型,治当滋阴清热,润肠通便,增液汤加味以增水行舟,便自通也。处方: 玄参、火麻仁、黄精各30g,生地24g,天冬、麦冬各15g,杏仁9g,生大黄4g;肾阳虚型,治宜温阳通便,以济川煎化裁: 肉苁蓉20~50g,核桃仁2枚,升麻6g,当归15g,怀牛膝、泽泻、枳壳、益智仁、乌药各9g。治疗中同时辨证应用小柴胡汤调畅气机,桃仁、虎杖、酒大黄、地龙等活血化瘀治疗便秘,临床取得很好疗效。张东岳[40]将虚秘分为三型:(1)津液不足型-增液汤:当归、川穹各12g,白芍、生地、肉苁蓉、何首乌、瓜蒌仁、槐花、女贞子、柏子仁各15g,锁阳20g;(2)脾肾两虚-培元丹:当归、锁阳各12g,白芍、何首乌、女贞子、熟地、莱菔子各15g,韭菜子、核桃泥、火麻仁各20g,生甘草9g;(3)血虚肠燥-秘宝汤:当归、肉苁蓉、何首乌、白芍、槐花、莱菔子、焦三仙、火麻仁各15g,郁李仁、柏子仁、瓜篓仁、炙杏仁、锁阳各20g,生甘草9g。杨华[41]等人提出,癌症患者的便秘临床上多以虚秘兼气秘为常见,以行气导滞、润肠通便立法,以济川煎合五磨饮子加减组方(黄芪15g,枳实15g,火麻仁10g,肉苁蓉15g,当归15g,香橼10g,佛手10g,首乌15g,生地10g,乌药15g,木香10g,沉香6g,槟榔10g,杏仁10g,生大黄6~10g。兼血虚者,倍加首乌、当归;兼气虚甚者,加黄芪30g,人参10g;兼阳虚者,倍加肉苁蓉;兼气滞者,加厚朴3g;兼见热象者,倍加生大黄,加黄连6g;顽固者,加玄明粉6~10g)治疗52例患者,缓解率达92.3%。龙建安[42]等提出服用阿片类药物出现的胃肠道副反应临床多辨证为燥热内结、气滞不行或气虚无力、血虚肠道干涩,属虚中夹实之证,治宜益气养阴、顺气通便,以新加黄龙汤加减治疗服用阿片类药物后出现便秘的患者130例,总有效率达89.2%。4.1.2 中医外治法近年来,中医外治法因其疗效显著、无毒副作用,成为各医家研究的重点。其中包括:(1)中药敷脐疗法,曾抱民[43]采用大承气加术散调醋敷脐治疗本病32例,总有效率达90.62%;鞠端惠[44]采用大黄散外敷神阙穴治疗习惯性便秘30例,取大黄散2g,加适量蜂蜜调成糊状敷神阙穴,以伤湿止痛膏固定,结果30例全部获效。(2)穴位埋线疗法,王增[45]采用穴位埋线治疗便秘37例,选择天枢、大横、上巨虚,羊肠线从天枢刺入穿过穴位皮下组织从大横穿出,上巨虚穴埋入2号羊肠线,结果:痊愈24例,好转12例,无效1例,总有效率97.3%;施茵[46]穴位埋线治疗便秘38例,属实证者20例,虚证者18例。主穴:天枢、气海、大肠俞、支沟、上巨虚、丰隆、足三里、三阴交;配穴:偏实者加大横、腹结、肺俞、胃俞、曲池、阴陵泉;偏虚者加关元、水道、脾俞、肾俞、血海、阴陵泉。结果:治愈26例,显效8例,有效4例,总有效率100%。(3)针刺疗法,马天安[47]采用调气针刺法治疗习惯性便秘48例,治疗方法:针刺天枢,虚证用提插捻转补法,实证用提插捻转泻法,操作9遍;针刺上巨虚,行平补平泻手法,操作9遍。留针30min,热秘加刺曲池,气秘加中脘穴,虚秘加刺足三里,冷秘加刺关元。治疗结果:治疗组治愈率66.7%,有效率97.9%;尤亚芳[48]采用电针殷门穴治疗便秘50例,取殷门穴,方法:快速进针,捻转得气,电针强度为3Hz,2-4V,以患者耐受为度,10min后中止电针,留针10min,再以相同强度用针10min。每日治疗1次,每次30min,7d为1疗程。结果:痊愈15例,有效32例,无效3例,总有效率94%。(4)耳穴疗法、闪罐疗法等。4.2 西医学对癌症患者便秘的治疗当癌症患者出现便秘时,采用何种药物、何种方法治疗便秘,取决于引起便秘的原因和严重程度,我国制定的“慢性便秘诊治指南”[49]在便秘的治疗方面主张遵循分级( 一般治疗/药物治疗/非药物治疗/手术治疗) 治疗的原则。4.2.1 一般治疗罗和生[50]提出便秘患者纤维素日摄入量应达到20-25g,同时饮水2L才能达到增加粪便量和刺激肠蠕动的效果;同时鼓励患者在病情允许范围内适当增加活动,促进肠蠕动,并养成定时排便的习惯。钱军[28]等人提出对于癌症患者,应加强对其心理调节,消除患者的紧张情绪,做好生活护理。张侠[31]等人提出应避免药源性便秘,对于可预见性的便秘要适时应用缓泻药物,以预防便秘的发生。4.2.2 药物治疗Christer R[51]等人提出药物的使用应视为一种短期治疗方法,当增加纤维素饮食及多饮水开始起效后,即应停用通便剂;刘端祺[52]曾提出便秘的药物治疗亦可遵循“三阶梯”原则,第一阶梯为刺激性泻剂+/-软化剂,第二阶梯为刺激性泻剂+渗透性泻剂,第三阶梯为采取直肠措施(栓剂、灌肠),在选择用药时,应从“一级”开始用起,无效时再过渡到二、三级。其中,刺激性泻剂[50]是通过刺激肠粘膜及肌肠间神经促使肠道推进运动增快,同时通过刺激肠道合成和释放炎症介质使得肠粘膜水和电解质的分泌增加,从而加快肠蠕动,包括大黄、番泻叶、果导和酚酞等,主要副反应是引起腹绞痛;粪便软化剂[53]为基本不吸收的表面活性剂,通过减少粪便的表面张力使得水分渗入粪便之中,使粪便软化,常用的包括蜂蜜、硫酸多库酯钠(DSS)等;润滑性泻药[53]利用矿物油在肠道不被吸收与消化,同时妨碍水分的吸收而产生滑润肠壁、软化粪便的特点,以利于粪便的排出,包括液体石蜡、50%甘油栓等,但长期应用会影响胡萝卜素和维生素A、D的吸收;渗透性泻剂[51]是通过增加大便的渗透浓度,从而增加大便中水分含量,刺激肠蠕动,其作用类似纤维素,包括双糖(乳果糖)、甘露醇、山梨醇和聚乙二醇4000等;容积性泻药[53]通过增加粪便的容积及软化粪便来治疗便秘,包括葡苷聚糖、甲基纤维素和车前子等,但长期使用容易引起腹胀等不良反应。栓剂和灌肠法是缓解轻度便秘最有效的药物方法,但对病人来说很痛苦,当为病人制定治疗计划时,在给予药物治疗前,如口服缓泻剂和用灌肠剂前要考虑到它们只能缓解症状而不能治本[51]。但同时应当明确,便秘可导致肠梗阻,当所有药物治疗无效时,直肠措施亦是必须采取的。其他治疗便秘的药物中目前认为5-HT4受体激动剂替加色罗的疗效较好,其主要作用[54]为促进胃和小肠动力及缩短结肠运转时间;除此以外微生态制剂通过纠正肠道菌群失调,从而促进肠蠕动改善便秘;阿片受体拮抗剂[55]是目前正在研究的一种缓泻剂,如甲基纳曲酮是纳曲酮的衍生物,后者是能全面阻断阿片类药效的拮抗剂,增添甲基后能防止该药通过血脑屏障,使其能够选择性地置换中枢神经系统以外的μ阿片受体,从而阻断脑外、特别是胃肠道的阿片类药物作用。2008年4月,美国FDA已经批准其新药RELISTOR(溴甲基纳曲酮)用于皮下注射治疗晚期疾病患者使用阿片类药物所引发的便秘。4.2.3 其他治疗主要包括心理疗法,中、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现,应予以认知治疗,使患者消除紧张情绪;另外还有生物反馈疗法及外科介入治疗,但要严格掌握其适应证。4.3 联合用药治疗联合用药[52]可同时解决多个环节的问题,有效缓解多种原因所致便秘,包括有效缓解阿片药物所致便秘,是目前临床上比较认可的方法。阿片类长期给药常需要刺激性泻药及粪便软化剂联合治疗便秘,番泻叶的作用机制是刺激肠管纵向推进性收缩(这一作用可拮抗阿片药物的作用),粪便软化剂可以软化硬结粪便,上述两药可联合应用,但应根据患者的个体情况进行个性化治疗,有计划地间断交替搭配使用;而中医在治疗阿片类药物所致便秘时重在养血润燥,滋阴通便,益气通幽气斡而便通。由此不难看出,西医与中医虽在认识上存在不同,但在某些治疗方法和疗效机制上有相似之处。如大黄的有效成分主要是番泻苷,能增加肠蠕动抑制肠内水分吸收,促进排便;芒硝的主要成分是硫酸钠,不易被肠壁吸收,存留肠内成为高渗溶液,阻止肠内水分吸收,促进肠蠕动而排便,此与西医的通导法、润肠导泻法相似;而火麻仁和郁李仁主要含脂肪油,均具有润滑性缓泻的作用,为润肠通便法的体现。可以看出,中药与西药在药理和治法上有相似之处,即有交汇点[56],若以中西医结合的思路和方法治疗便秘,将会收到事半功倍的效果。4.4 西医治疗中存在的问题目前有些西医治疗便秘时会盲目使用大黄、番泻叶、果导片、开塞露等药,长期使用这些药物干扰了胃肠激素的调节,并会对胃肠神经丛造成损害,最终对泻剂发生依赖性,形成“泻剂结肠”;大黄含有鞣酸,小剂量(0.03g-0.3g)使用时有收敛作用,可致泻后继发便秘。长期应用含蒽醌类的植物性泻药,可导致结肠上皮细胞受损、凋亡,产生的凋亡小体可逐步转化为典型的脂褐素或其他色素,使黏膜呈现黑色花斑,随着泻药长期的应用,最终形成典型的结肠黑变病[57],目前结肠黑变病与肠道肿瘤的关系尚不完全清楚,但应引起重视。5 结语综上所述,目前中西医关于治疗癌症患者便秘的方法各有特色,临床上取得了较好疗效,而中医治疗在解除便秘同时,紊乱的胃肠功能也得到调整,并可使患者体质状况得到改善,这些是单纯使用西药难以达到的。中医治疗便秘的疗效是肯定的,但也存在一些问题:现有文献报道多为临床总结或经验介绍,缺乏大样本的研究,也缺乏相应的基础试验研究和远期疗效观察;中药治疗便秘的具体机理尚需进一步深入研究,除了中药调整胃肠运动功能、润肠通便等作用外,是否与调整脑-肠肽神经激素水平有关,这些尚需进一步深入研究。因此,今后在本病的研究中,应重视研究设计的严谨性,深入探讨中药治疗便秘的有效作用靶点,以利于在临床上进一步推广。
随着新的化学治疗药物的不断出现,化学疗法在恶性肿瘤治疗中的地位亦日益提高。由于抗癌药物的选择性仍不高,在杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞也具有损害作用,特别对骨髓细胞等增殖旺盛的细胞损害明显 。骨髓抑制是肿瘤化疗最常见的毒性反应,其中以白细胞特别是中性粒细胞减少最常见和最早出现,其次是血小板减少,外周红细胞数及血红蛋白量下降相对较少。抗癌药物对骨髓的损伤程度与药物的种类、用量、治疗周期数及患者年龄、肝肾功能、合并同药等多种因素相关。严重的骨髓抑制可合并感染、出血、甚至出现生命危险。因此正确认识化疗引起的骨髓抑制,并掌握其治疗方法是十分重要的。一 集落刺激因子(CSF)的临床应用集落刺激因子(CSF)是一组多潜能的造血细胞生长因子。随着生物工程技术的进步,近年来已有多种CSF进入临床。目前在临床上用于防治化疗后粒细胞减少的CSF主要是粒细胞一单核巨噬细胞集落刺激因子(GM—CSF)和粒细胞集落刺激因子(G—CSF)。尽管这两种CSF的作用机制有一定差异,但对肿瘤化疗后引起的粒细胞减少症均有明显的治疗作用。根据患者是否伴有发热,CSF的应用又可分为非发热性和发热性治疗用药两大类。1、非发性中性粒细胞减少症的治疗对于化疗后中性粒细胞减少而无发热的患者,目前尚缺乏足够的资料说明应用G-CSF是否对病人有益。因此对单纯中性粒细胞减少的无发热患者,不推荐常规使用GM-CSF或G-CSF。但是亦有不少文献提示,对放疗和化疗等药物导致的非发热性中性粒细胞减少,应用GM-CSF或G-CSF治疗,可缩短患者中性粒细胞数恢复正常的时间。2、发热性中性粒细胞减少症的治疗虽然有一些随机对照研究结果显示:GM-CSF或G-CSF治疗发热性中性粒细胞减少症可明显缩短患者中性粒细胞数恢复正常的时间及发热患者体温降至正常的时间,但目前尚无足够资料证明其有用性。因此,化疗后中性粒细胞减少伴有发热的患者,无其它并发症时,仍不推荐常规使用GM-CSF或G-CSF。某些发热性中性粒细胞减少症患者,有发生感染相关并发症的高度危险,且有预测不良临床后果因素(如不可控制的原发病变、肺炎、低血压、多脏器功能异常,侵入性真菌感染等)则可考虑应用GM-CSF或G-CSF。二 抗菌素的临床应用化疗后中性粒细胞减少,但无发热的患者,不需常规预防性使用抗菌素。《美国2002年肿瘤伴有中性粒细胞减少症患者的抗菌素临床使用指南》中分析了大量文献后指出:体温(口腔测温法)一次高于38.3℃或间隔两小时以上两次测体温均高于38℃时,可考虑开始使用抗菌素,以选择使用广谱抗菌素为佳。由于在我国一般采用腋下测体温方法,因此,我想体温标准应该比美国稍低一些。另外化疗后中性粒细胞减少,虽然无发热,但合并有感染的症状或体症时,也应该经验性地选用抗菌素治疗。三 抗真菌和抗病毒药物的临床应用多项临床试验的结果提示:化疗后中性粒细胞减少症的患者,选用抗菌药物治疗5~7天后仍有发热或者体温一度恢复正常后发热再次出现时,应该考虑经验性使用抗真菌药物治疗。通常化学治疗中不常规预防性使用抗病毒药物。化疗后中性细胞减少伴有发热的患者,如果没有明确的病毒感染的证据,亦不推荐常规使用抗病毒药物。但是,肿瘤患者合并单纯疱疹或带状疱疹时,应该尽早使用抗病毒药物治疗。四 化疗致贫血的治疗肿瘤患者的贫血多为慢性起病和骨髓功能低下所致。血红蛋白100g/L以上时无输血指征。血红蛋白低于85g/L时,结合病人的临床表现,如极度疲劳、头晕、头痛、心动过速、低血压及心肌缺血等,可考虑输注浓缩红细胞。血红蛋白低于70g/L,通常要输入浓缩红胞。随着EPO基因工程产物rHuEPO的合成,EPO开始广泛用于化疗相关性贫血的治疗。应用rHuEPO须符合如下条件:红细胞比容(HCT),
乳腺癌大多数为激素依赖性肿瘤,因而内分泌治疗已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。目前绝经后乳腺癌患者常用的内分泌治疗药物包括:抗雌激素类、孕激素类和芳香化酶抑制剂。内分泌治疗的疗效与激素受体状况相关。尽管三苯氧胺(Tamoxifen, TAM)仍是受体阳性的绝经后乳腺癌患者内分泌治疗的标准药物,但芳香化酶抑制剂的进步,为绝经后乳腺癌患者提供了新的选择。1.抗雌激素类药物的应用其代表性药物是三苯氧胺。三苯氧胺是最常用的非甾体类抗雌激素药物,数年前已通过美国FDA认证而成为绝经前或绝经后ER受体阳性乳腺癌患者的首选内分泌治疗药物。目前在乳腺癌内分泌治疗中应用最广泛,并且疗效确切。受体阳性、绝经后乳腺癌患者在辅助化疗后再用三苯氧胺五年仍是标准的治疗手段。口服三苯氧胺五年能使乳腺癌患者的复发和死亡率分别降低47%和26%,并能使对侧乳腺癌发生风险降低一半。三苯氧胺主要通过和体内的雌激素竞争乳腺癌细胞的雌激素受体,从而达到抑制肿瘤细胞生长的作用。此外三苯氧胺还可能通过抑制肿瘤新生血管形成和提高机体细胞免疫水平达到抑制乳腺癌细胞生长的效果。三苯氧胺主要由肝脏代谢,其副作用较轻,主要有潮红、皮肤瘙痒、肌肉关节酸痛、乏力等,少数有高钙血症,3%患者有诱发静脉血栓的危险。长期服用三苯氧胺的患者,每年至少进行1~2次子宫B超或子宫内膜活检,以便及时发现子宫内膜肿瘤。另外同类药物有托瑞米芬(Toremifen),为一种新型抗雌激素药物,三苯氧胺的诱导体,具有相当于三苯氧胺的临床疗效。适用于绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗。有研究表明,对乳腺癌肺转移的效果较好,能明显降低乳腺癌细胞膜上ER受体的数量,是绝经后进展期乳腺癌患者的新选择。托瑞米芬对子宫内膜增生影响较三苯氧胺小,无致癌作用。雷洛昔芬(Raloxifene)是一种选择性雌激素受体调节剂。它对乳腺和子宫具有抗雌激素作用,而对骨及心血管系统、血脂代谢具有雌激素样作用,属于选择性ER受体抑制剂。有研究者报道,雷洛昔芬使绝经后妇女乳腺癌发生率降低74%。与三苯氧胺相比副作用更小。2.孕激素类药物的应用孕激素类药物主要以甲孕酮和甲地孕酮使用最广泛。孕激素可使乳腺癌患者IL-6水平降低,改善患者的食欲、增加体重、保护骨髓,从而改善患者的恶液质状态。绝经后乳腺癌细胞能主动摄取循环内雌二醇及雌酮,甲孕酮和甲地孕酮可促进细胞内磺基转移酶及孕酮脱氢酶的活性,使雌二醇变为硫酸雌酮及雌酮,从而减弱雌激素的生物活性。孕激素类药物一般作为三苯氧胺治疗失败后的二线治疗药物,用于复发或转移性乳腺癌的内分泌治疗。对软组织和骨转移效果较好。副作用主要有过敏反应、肥胖、乳腺胀疼、阴道出血及分泌物增多等。3.芳香化酶抑制剂的应用绝经后妇女的雌激素主要来自卵巢以外的组织,由雄烯二酮及睾酮经芳香化而成为雌激素。芳香化酶是这一环节必不可少的物质。芳香化酶抑制剂抑制该酶的活性,阻断雌激素的合成,从而达到控制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。尽管绝经前和绝经后的乳腺癌患者均可采用三苯氧胺作为内分泌治疗,但只有绝经后的乳腺癌患者才能够使用芳香化酶抑制剂。判断妇女绝经应达到下列标准之一:双侧卵巢切除术后;放射治疗去势停经至少6个月;年龄在60岁以上。如果年龄不足60岁,必须自然停经1年以上;并除外化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢抑制所致,卵泡刺激素(FSH)和血浆雌二醇水平处于绝经后范围时,才能判断为绝经。第一代芳香化酶抑制剂氨鲁米特由于副作用大,需同时应用糖皮质激素限制了其临床应用。福美斯坦(Formestone)是第二代芳香化酶抑制剂的代表药物,它通过与体内芳香化酶底物结合点结合抑制芳香化酶的活性,从而降低绝经后乳腺癌患者血中雌激素水平,作用迅速而持久。但由于该药为注射剂型,长期肌肉注射后可引起注射部位疼痛、炎症和硬结。因此芳香化酶抑制剂又发展到第三代口服制剂。第三代芳香化酶抑制剂包括来曲唑(Letrozele)、阿那曲唑(Anatrzole)和依西美坦(Exemestane)。来曲唑和阿那曲唑属于非甾体类,作用比氨鲁米特强,并对三苯氧胺耐药乳腺癌患者有效。来曲唑对芳香化酶的抑制作用具有高度的特异性,对既往治疗失败的绝经后晚期乳腺癌患者的有效率为10%~36%。阿那曲唑的作用具有相对的选择性,它不影响肾上腺皮质激素的产生。依西美坦是一种不可逆、高选择性甾体类芳香化酶灭活剂。对三苯氧胺耐药的绝经后乳腺癌患者显示一定疗效。其作用机制是直接作用于芳香化酶活性基因,故与非甾体芳香化酶抑制剂没有交叉耐药。来曲唑和阿那曲唑治疗失败后应用依西美坦仍能获得临床受益,依西美坦治疗失败后应用来曲唑或阿那曲唑亦能得到临床疗效。虽然目前三苯氧胺5年治疗仍然是激素受体阳性乳腺癌患者长期辅助内分泌治疗的金标准,然而近期几项大规模试验报告认为在5年的治疗中,绝经后乳腺癌患者换用第三代芳香化酶抑制剂治疗2~3年有更好的临床益处。亦有研究者认为第三代芳香化酶抑制剂术后辅助治疗在降低远处转移率和对侧乳腺癌发生风险方面优于三苯氧胺,且其安全性亦能得到保证。三种芳香化酶抑制剂的主要区别是来曲唑或阿那曲唑为可逆性抑制作用,依西美坦为不可逆性酶灭活作用。依西美坦具有雄激素样副作用;阿那曲唑对脂质代谢无影响;来曲唑和依西美坦影响脂质代谢。第三代芳香化酶抑制剂的副作用最普遍的是绝经期症状:潮红、阴道干燥、骨骼肌疼痛,而对子宫内膜的影响较小。长期应用第三代芳香化酶抑制剂,雌激素作用减少,可能导致骨质疏松及骨折的发生。但依西美坦对骨代谢无明显的影响。
健康的饮食能够维持人体正常的体重,增强机体抵抗癌症的能力和保持正常的体力,以及受癌症影响的身体组织的康复。对于癌症患者来说,健康的饮食能使患者更好地耐受各种抗肿瘤治疗的副作用,积极地接受各种抗肿瘤治疗,从而也就能提高患者的生存机会。癌症患者饮食的基本原则是摄取富含低脂肪的碳水化合物食物,同时应确保蛋白质的足量摄入。 碳水化合物:在食物中,主要的能量来源是碳水化合物(糖),占一日中食物热量的55~60%,其中绝大部分来源于食物中的多糖,多糖常存在谷类,豆类以及红薯和一些蔬菜中。当食物中碳水化合物不够时,机体中的蛋白质就成为了能量的来源。 脂肪:众所周知,脂肪与心脏血管系统的疾病密切相关。脂肪与癌症的关系尚不十分明了。但是目前也有一些研究认为脂肪与癌症,特别是与结肠癌,前列腺癌有一定的关系。很多健康专家认为,1日中由脂肪所产生的热量应限制在20~50%。 蛋白质:蛋白质是机体不可欠缺的物质之一,它起到维持、修复和再生机体细胞的作用,因此对癌症患者来说,在抗肿瘤治疗期间,必须增加蛋白质的摄入量。蛋白质应占1日中总热量的15~25%。 维生素:癌症以及抗肿瘤治疗将影响一些维生素,特别是维生素B的吸收,因此应适当加以补充。亦有研究认为维生素C、维生素E等,能够预防细胞的破坏,从而降低患癌症的危险性。这些维生素主要存在于色泽鲜艳的食物中,例如:胡萝卜、柑橘类、青椒等富含维生素C,而青菜、面包等富含维生素E。(一)癌症患者的营养疗法 在癌症治疗中以及康复期,能够维持身体平衡的健康饮食对增强患者的体力和提高肿瘤的治愈率起到了非常重要的作用。一般来说,当患者一旦知道自己患有癌症时,大部分人会立即改变自己的饮食。例如:根据对一组乳腺癌的女性调查结果表明,70%的患者改变了饮食的内容,80%的人开始服用维生素类或其它营养品。但是食物并不是药物,虽然患者的健康状况、饮食营养与肿瘤的治愈率有一定的关系,但目前尚没有证据表明特定的食物和营养方案能使癌症缓解和治愈,饮食疗法与癌症的相互关系非常复杂,目前认为饮食疗法在癌症的预防中可能作用更大。(二)热量的计算 通常只有准备减肥的人才会注意一日中热量的摄入。但是,对于癌症患者来说,为了维持体重或增加体重,应该计算一日中的热量摄入。最简单的计算一日中热量方法是:根据目前的体重(㎏)乘以按性别和代谢而定的必要热量系数(女性:20~30Kca1、男性:25~35Kca1)。手术的前后或发热时,摄入量1公斤体重应增加到40~50Kca1。例如:60公斤体重的女性,即60×20~30=1200~1800Kca1,一天中维持体重所需要的热量为1200~1800 Kca1;85公斤体重男性一日中需要2125~2975 Kca1热量。(三)正确理解体重减少 50%以上的癌症患者均有不同程度的体重减少,其中大约15%患者体重下降10%以上。进展癌症患者有2/3可能出现恶液质。一般来说,体重减少患者的预后较能维持体重的患者差。但是体重减少是否直接影响生存期,目前尚不明了,体重减少是癌症进展的症状之一,因此应该说患者生存的缩短是由于疾病本身所致,而并非由于体重减少所引起的。 为了维持体重,摄取能达到足够热量的食物,同时能消化食物和吸收足够的营养素亦是必要的。恶液质状态直接影响患者的免疫系统,在此基础上,一旦营养不良,消化系统的功能将会受到影响,从而使机体的各种状况进一步恶化。对癌症患者来说,如果由于抗肿瘤治疗的副作用导致明显的体重减少,必须立即停止抗肿瘤治疗。(四)继发性食欲不振 早期癌症患者的食欲不振可能是由于抑郁、情绪不稳定或抗肿瘤治疗的副作用所致。实际上确诊为癌症,是一件非常恐怖的事情,同时由于抗肿瘤治疗影响了日常生活规律,再加上情绪不安、抑郁等导致食欲下降是非常常见的。疼痛亦可能明显影响食欲。当人的大脑感受到不愉快的体会时,对其他刺激反应,如食物的香味的刺激反应亦会降低。 消化系统的功能障碍可能会明显影响癌症患者的状态。当然如果肿瘤压迫到消化系统的一些器官,或者肿癌直接侵犯与消化相关的脏器,食物的正常输送、营养物质的吸收、或者两者均受到影响。例如,口腔或咽喉部肿瘤,影响嘴嚼和吞咽动作;胃或肠道的肿瘤则妨碍食物的通过和消化液的产生减少,从而影响食物的吸收;肝脏或胰腺肿瘤则可能导致消化酶的不足。 消化系统的功能障碍可能导致饱胀感,这是由于肿瘤使胃的体积变小;食物通过消化系统的速度变慢等所致。饱胀感是癌症病情恶化的症状之一。